Erstattung von Operationskosten bei operativer Behandlung des Lipödems

GKV, PKV und Beihilfe im Überblick

Einordnung und Ausgangslage

Das Lipödem ist eine chronische, fortschreitende Fettverteilungsstörung mit Schmerzsymptomatik und Hämatomneigung, die letztlich ausschließlich Frauen betrifft und sich an Armen und Beinen manifestiert. Konservativ werden zur medizinischen Behandlung Kompressionsversorgung, Bewegungstherapie und manuelle Lymphdrainage eingesetzt, die die Symptome lindern können, eine krankhafte Fettvermehrung jedoch nicht kausal beeinflussen, also nicht »heilen«.

Mit der Erprobung der Liposuktion durch den Großen Gemeinsamen Bundesausschuss(G‑BA), dem Entscheidungsgremium zur Erstattungsfähigkeit medizinischer Behandlungsmethoden durch gesetzliche Krankenkassen, und der LIPLEG‑Studie wurde die Evidenzlage systematisch weiterentwickelt. Nach Abschluss der randomisierten Studienphase und Auswertung der 12‑Monatsdaten hat der G‑BA 2025 die Liposuktion beim Lipödem für alle Stadien als Leistung der GKV anerkannt und flankierend qualitätssichernde Richtlinien erlassen. Die Nichtbeanstandung durch das zuständige Bundesministerium erfolgte am 12.09.2025. Die Neuregelung trat nach ihrer Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 09.10.2025 in Kraft.

Die neue GKV‑Leistung ist sektorenübergreifend angelegt und knüpft an klar definierte medizinische Voraussetzungen und strukturierte Qualitätssicherung an, einschließlich Abgrenzung zur Adipositas mit spezifischen BMI‑ und Waist‑to‑Height‑Ratio‑Parametern sowie — jedenfalls im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen — zwingender konservativer Vorbehandlung vor der OP‑Indikation.

I. Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

1. Aktueller Leistungsstatus und Grundstruktur

Der G‑BA hat am 17.07.2025 beschlossen, die Liposuktion beim Lipödem in allen drei Stadien als reguläre GKV‑Leistung in die Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung und in die Krankenhaus‑Methodenrichtlinie aufzunehmen.Parallel wurden die bisherigen Übergangsentscheidungen für das Lipödem im Stadium III bis Ende 2025 fortgeführt, um Versorgungskontinuität bis zur endgültigen Beschlussfassung zu sichern. Mit der endgültigen Aufnahme ist die Beschränkung auf Stadium III entfallen, die Leistung gilt für Lipödeme in den Stadien I bis III.

2. Anspruchsvoraussetzungen im Einzelnen

• Gesicherte Diagnose eines Lipödems durch fachärztliche Diagnostik mit Stadienzuordnung I bis III. Die Indikationsprüfung erfolgt getrennt nach internistisch‑konservativer Diagnosestellung und chirurgischer Indikationsstellung, mit definierten Facharztgruppen und Verantwortungsteilung.
• Zwingend vorausgehende konservative Therapie über einen hinreichenden Zeitraum mit Kompression, Bewegungstherapie und ggf. manueller Lymphdrainage. Regelmäßig wird ein Mindestzeitraum von sechs Monaten vor der OP‑Indikationsstellung vorausgesetzt, mit Dokumentation der unzureichenden Symptomlinderung oder Progression trotz konsequenter Durchführung.
• Adipositas‑Abgrenzung mit Grenzwerten: Die Qualitätssicherungs‑Richtlinie sieht BMI‑Schwellen und ergänzend die Waist‑to‑Height‑Ratio zur differenzierten Beurteilung des Gewichtsstatus in Relation zur lipödemtypischen Fettverteilung vor. Bei BMI‑Werten ab 32 bis 35 ist eine strengere Prüfung der lipödemdominierten Fettverteilung vorgesehen. Bei BMI über 35 kann eine Liposuktion unzulässig sein, sofern nicht definierte WHtR‑Grenzwerte und Stabilität des Gewichts erreicht sind. Die konkrete Umsetzung erfolgt in der Indikationsprüfung unter Einbeziehung internistischer und endokrinologischer Faktoren.
• Ausschluss kosmetischer Zielsetzung. Zielgrößen der OP sind Linderung von Schmerzen und funktionellen Einschränkungen, Verbesserung der Mobilität sowie Stabilisierung der konservativen Therapie. Die Indikation ist medizinisch zu begründen und an patientenrelevanten Zielgrößen auszurichten.
• Struktur‑ und Qualitätsanforderungen an Leistungserbringer. Krankenhäuser müssen vor Durchführung und anschließend jährlich die Mindestanforderungen gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen nachweisen. In der vertragsärztlichen Versorgung ist vor Erbringung die Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung an die strukturqualifizierten Leistungserbringer zu erteilen. Nachweis erforderlich sind OP‑Erfahrung in Liposuktion beim Lipödem, geeignete OP‑ und Nachsorgeinfrastruktur und definierte Prozess‑ und Ergebnisqualitätskriterien.
• Ambulant oder stationär. Die Durchführung ist ambulant oder stationär möglich. Die Auswahl des Leistungsortes erfolgt indikationsbezogen und nach Strukturqualität.

3. Erstattungsumfang und Abrechnung

In der GKV handelt es sich um eine Sachleistung. Der Umfang richtet sich nach den Richtlinien und der sektorübergreifenden Qualitätssicherung. Die Abrechnung folgt den entsprechenden EBM‑ bzw. DRG/Hybrid‑DRG‑Vorgaben, abhängig von der sektoralen Durchführung. Die Anerkennung setzt die jeweils geforderte Genehmigung und Strukturqualität voraus, die den Anspruch dem Grunde nach eröffnet.

Die Versorgungslage wird durch flankierende Beschlüsse in der Vertragsärztlichen Versorgung unterstützt, darunter die Verlängerung besonderer Verordnungsbedarfe bei Lipödem und die Anpassung von KV‑Regelungen, um den Zugang zur konservativen Therapie abzusichern. Dies korrespondiert mit der abgestuften Versorgung, auf deren Grundlage die OP‑Indikation gestellt wird.

II. Private Krankenversicherung (PKV)

1. Maßstab „medizinische Notwendigkeit“ und Beweislast

In der PKV kommt es auf die medizinische Notwendigkeit nach MB/KK und die konkreten Tarifbedingungen des individuellen Versicherungsvertrages an.

Nach ständiger BGH‑Rechtsprechung genügt die objektive Eignung der Behandlung zur Heilung, Linderung oder zur Verhinderung der Verschlimmerung. Bei mehreren medizinisch vertretbaren Methoden besteht grundsätzlich Wahlfreiheit des Versicherungsnehmers. Eine Beschränkung auf die kostengünstigste Methode lässt sich aus Standardklauseln nicht herleiten. Entscheidend bleiben objektive Befunde im Zeitpunkt der Behandlung.

Die obergerichtliche Rechtsprechung bejaht die Eignung der Liposuktion zur Linderung der Beschwerden beim Lipödem. Sie stellt zudem klar, dass ein Stufenverhältnis zugunsten konservativer Maßnahmen nicht besteht, wenn die operative Maßnahme nach objektiver ärztlich‑wissenschaftlicher Erkenntnis vertretbar und gleichwertig geeignet ist. Abweichend zur Situation in der gesetzlichen Krankenversicherung ist die vorherige erfolglose Durchführung konservativer Behandlungsversuche somit nicht zwingend erforderlich. Allerdings können unzureichende oder inkonsistente Diagnosen und fehlende Dokumentation die Kostenerstattung verhindern, wobei Gerichte streng nach belastbaren Befunden je Körperregion (beispielsweise Arme oder Beine) differenzieren. Die allgemeine Diagnose »Lipödem« genügt beispielsweise dann unter Umständen nicht, wenn nicht deutlich wird, welche Körperregionen in welcher Form betroffen sind.

2. Erstattungsumfang und typische Streitpunkte

Der Erstattungsumfang richtet sich nach den MB/KK und den Tarifbedingungen des jeweiligen Versicherungsvertrags, mit Liquidation nach den Bestimmungen der ärztlichen Gebührenordnung, der GOÄ. Streitpunkte sind regelmäßig der Versuch eines Verweises auf eine konservative Vorbehandlung, die konsistente Diagnosesicherung mit Stadien und Lokalisation, die Abgrenzung zu rein kosmetischen Eingriffen sowie der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit im Zeitpunkt der Behandlung. Bei gleichwertiger Eignung der operativen Methode besteht eine Erstattungspflicht, ohne dass der Versicherer auf die vermeintlich kostengünstigste Behandlungsalternative verweisen kann.

Praxis‑Hinweis: Für Deckungsanfragen gegenüber den privaten Krankenversicherern empfiehlt sich der Nachweis einer stringenten fachübergreifenden Dokumentation der Diagnose, der OP‑Indikation und der erwarteten patientenrelevanten Nutzenparameter. Eine vorherige konservative Behandlung muss nicht durchgeführt werden. Wenn dies allerdings erfolgt und dokumentiert ist, wäre damit zumindest ein häufiger Diskussionspunkt ausgeräumt.

III. Beihilfe

1. Maßstäbe und Entwicklung

Beihilferechtlich sind nur notwendige und angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Die verwaltungsgerichtliche Linie war bis zur G‑BA‑Anerkennung für Stadium III restriktiv. Zwischenzeitlich haben Länder ihre Verwaltungsvorschriften konkretisiert und eine Beihilfefähigkeit im Einzelfall nicht mehr generell ausgeschlossen, wenn konservative Maßnahmen versagt haben und eine OP medizinisch indiziert ist. Die Abgrenzung zu kosmetischen Eingriffen bleibt dabei zentral.

In neueren beihilferechtlichen Auslegungen wird betont, dass bei Lipödem die Liposuktion im Einzelfall beihilfefähig sein kann, wenn eine anerkannte konservative Behandlung zuvor erfolglos durchgeführt wurde und die OP medizinisch notwendig ist. Für ambulante Leistungen ist die GOÄ‑Abrechnung maßgeblich, mit spezifischen Positionen je Extremität und Limitierungen pro Behandlungstag.

Insoweit besteht also eine Vergleichbarkeit mit den Maßstäben der gesetzlichen Krankenkassen.

2. Voraussetzungen und Erstattungsbedingungen

Beihilfestellen verlangen typischerweise eine gesicherte Diagnose mit Stadienzuordnung, eine dokumentierte erfolglose konservative Therapie, eine schlüssige ärztliche Indikationsstellung und den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit. Bei der Abgrenzung zu kosmetischen Operationen soll insbesondere in Zweifelsfällen ein amts‑ oder vertrauensärztliches Gutachten eingeholt werden. Die Höhe der Beihilfe richtet sich nach dem individuellen Bemessungssatz und den beihilferechtlichen Vorschriften.

IV. Unter welchen Voraussetzungen können sich Patientinnen operieren lassen

Aus medizinisch‑rechtlicher Sicht setzt die OP‑Indikation voraus, dass die konservative Therapie konsequent und korrekt über einen hinreichenden Zeitraum durchgeführt wurde und gleichwohl eine erhebliche Symptomlast fortbesteht oder eine Progression dokumentiert ist. Die OP ist am Ziel der Linderung patientenrelevanter Beschwerden auszurichten. Dies wird in der S1‑Leitlinie medizinisch gestützt und in der G‑BA‑Qualitätssicherungs‑Richtlinie förmlich operationalisiert.

Nach der GKV‑Beschlusslage ist die Liposuktion in Stadien I bis III als Leistung anerkannt, wenn die Indikationsvoraussetzungen erfüllt sind. Dazu gehören die gesicherte Diagnose, der Nachweis der erfolglosen konservativen Behandlung, die Prüfung und ggf. Behandlung einer relevanten Adipositas einschließlich BMI‑ und WHtR‑Grenzen sowie die Erfüllung der strukturqualitativen Anforderungen des Leistungserbringers. Die Eingriffe sind ambulant oder stationär möglich.

In der PKV genügt die medizinische Vertretbarkeit der gewählten Behandlung zur Linderung oder Verhinderung der Verschlimmerung. Krankenversicherer können die Kostenerstattung nicht mit einem allgemeinen Kostengünstigkeitsvorrang verneinen, sofern die Methode gleichwertig geeignet ist und die medizinische Notwendigkeit objektiv belegt ist.

Beihilfestellen prüfen Notwendigkeit und Angemessenheit im Einzelfall und verlangen regelmäßig die klare Abgrenzung zu kosmetischen Zielsetzungen sowie die dokumentierte Erfolglosigkeit konservativer Maßnahmen. Ein amts‑ oder vertrauensärztliches Gutachten wird in Zweifelsfällen herangezogen.

V. Welche operativen Methoden werden übernommen

Gegenstand der aktuellen Anerkennung ist die Liposuktion als chirurgische Fettabsaugung beim Lipödem. Die S1‑Leitlinie beschrieb die Tumeszenz‑Liposuktion als etabliert und risikoarm mit anhaltender Symptomlinderung. Die GKV‑Qualitätssicherung operationalisiert die Indikationsstellung und führt strukturierte Qualitätskriterien für die Durchführung und Nachsorge ein. Der Leistungsanspruch umfasst ambulante und stationäre Versorgung, bei Erfüllung der Indikations‑ und Strukturvoraussetzungen.

Die konkrete OP‑Methodik ist an den medizinischen Standard und die Qualitätssicherungsvorgaben gebunden. Für PKV und Beihilfe ist die Methodik Teil der medizinischen Notwendigkeitsprüfung, nicht Gegenstand eigenständiger rechtlicher Typisierung.

VI. Unter welchen Voraussetzungen und Bedingungen wird welcher Betrag erstattet

• GKV: Die Liposuktion ist als Sachleistung anerkannt. Der Erstattungsumfang richtet sich nach den Richtlinien und der sektorübergreifenden Qualitätssicherung, mit Abrechnung nach EBM oder stationären Vergütungssystemen. Zwingend sind die Genehmigung der Leistungserbringung durch die KV im ambulanten Bereich und die jährlichen Strukturqualitätsnachweise im stationären Bereich. Eine betragliche Vorfestlegung gegenüber Versicherten erfolgt nicht, maßgeblich sind die Erfüllung der medizinischen und strukturellen Voraussetzungen.
• PKV: Erstattet werden die Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gemäß MB/KK und Tarif. Bestehen mehrere medizinisch vertretbare Methoden, kann der Versicherungsnehmer wählen. Eine Verengung auf die kostengünstigste Methode ist regelmäßig ausgeschlossen. Die Liquidation der Liposuktion muss zwingend nach GOÄ erfolgen und ist insoweit auch gerichtlich überprüfbar. Die Erstattung erfolgt sodann nach Versicherungsvertrag und individuellem Tarif. Eine gute Qualität der ärztlichen Dokumentation kann im Falle einer Diskussion mit dem Versicherer prozessentscheidend sein.
• Beihilfe: Aufwendungen sind bei Notwendigkeit und Angemessenheit beihilfefähig. Die Anerkennung ist einzelfallbezogen. Bei ambulanter Leistung gelten spezifische GOÄ‑Positionen mit Begrenzung je Extremität und pro Behandlungstag. Die Beihilfefähigkeit setzt die klare Abgrenzung zur kosmetischen Zielsetzung und eine nachvollziehbar erfolglose konservative Behandlung voraus.

VII. Fazit und Empfehlungen für die Praxis

Die GKV hat die Liposuktion beim Lipödem für Stadien I bis III als Regelleistung anerkannt und mit Indikations‑ sowie Qualitätssicherungsvorgaben unterlegt. Damit besteht für gesetzlich versicherte Patientinnen ein belastbarer Anspruch dem Grunde nach, wenn Diagnose, konservative Vorbehandlung, Adipositas‑Abgrenzung und Strukturqualität erfüllt sind. Die sektorenübergreifende Durchführung verlangt Genehmigung und jährliche Nachweise.

In der PKV bleibt es beim Maßstab der medizinischen Notwendigkeit. Die Wahl zwischen konservativer und operativer Behandlung ist grundsätzlich offen, wenn die OP gleichwertig geeignet ist. Eine Kostenbeschränkung auf die vermeintlich günstigste Methode lässt sich aus Standardbedingungen nicht ableiten. Die Dokumentation der Diagnose, des Therapieverlaufs und der OP‑Indikation ist entscheidend.

Beihilferechtlich ist eine Erstattung im Einzelfall möglich, wenn die OP notwendig und angemessen ist und konservative Maßnahmen zuvor erfolglos waren. Länderleitlinien und Verwaltungsvorschriften betonen die Einzelfallprüfung und die Abgrenzung zur kosmetischen Behandlung. GOÄ‑Abrechnungsbegrenzungen je Extremität sind zu beachten.

Für die Antragstellung in allen Systemen empfiehlt sich eine strukturierte Aktenlage: fachärztliche Diagnose mit Stadieneinteilung, sofern erforderlich eine lückenlose Dokumentation der konservativen Therapie über mindestens sechs Monate, Darstellung der funktionellen Einschränkungen, Schmerzlast, Gewichtsstatus mit BMI und WHtR, Abklärung internistischer und endokrinologischer Faktoren sowie ein klarer OP‑Plan mit Nutzen‑Risiko‑Abwägung. Dies entspricht den G‑BA‑Indikationskriterien und den versicherungsrechtlichen Prüfmaßstäben.

Sollten Sie im Hinblick auf diese vorstehende Ausführungen Fragen haben, melden Sie sich gerne bei unserem Rechtsanwalt Herrn Thomas Oedekoven über unsere Mitarbeiterin Frau Drafz per E‑Mail an drafz@dhk-law.com oder unter der Telefonnummer 0241 946210.